Bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg

Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest Bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg The bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg of arrhythmias is increasing in paralel with age and the number of underlying magas vérnyomás kockázata 3 fok 3 of the patients. Arrhythmias may aggarvate the risk of further morbidity and mortality.

The occurence and potentially fatal outcome urges the development of antiarrhythmic agents. Intensive or high dependency care is indicated by primary arrhythmia in a lower ratio of the cases, though a relatively high percentage of the patients treated in the intensive care unit due to their undelying diseases develop secondary arrhythmias. The fundamentals of antiarrhythmic drug treatment is to reveal the etiology and arrhythmia mechanisms.

Patients with de novo arrhythmia should be investigated to find structural etiology and precipitating factors. Before drug treatment one should know the basic electrophysiological properties bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg cardiac cells, patomechanism of arrhythmias and pharmacology.

Vérnyomás és magas vérnyomás elleni gyógyszerek

This manuscript gives an overview on the historical milestones of the development of antiarrhythmic agents. Most of these drugs are not in use any more or contradicted due to the cardiovascular, proarrhythmic and non-cardiac side effects. In the present the most effective antiarrhythmics to treat both supravetricular and ventricular arrhythmias in the intensive care are beta-receptor blockers and amiodarone.

A ritmuszavarok gyakorisága és a potenciálisan súlyos kimenetel is indokolja az antiaritmiás gyógyszerpaletta fejlesztését. Az intenzív osztályokon, magas szintű őrzőkben kezelt betegek kis része alapvetően maga a ritmuszavar miatt kerül akut kezelésre, jelentősebb részük azonban az intenzív kezelést indokoló alapbetegség mellett szenved el szekunder ritmuszavart.

Az antiaritmiás kezelés alapja az alapbetegség ismerete, az aritmia-mechanizmus feltérképezése.

Magas vérnyomás 1 fokos tachycardia, Mi az artériás hipertóniás 3. fokozat?

A nem ismert szívbetegséggel bíró betegek de novo aritmiája esetében alapvető a strukturális ok és az összes precipitáló faktor felmérése és korrigálása. Az aritmiák gyógyszeres kezeléséhez ismerni kell a szívizomsejtek elektrofiziológiai tulajdonságait, az aritmiák patomechanizmusait és a gyógyszer-hatástant.

A számos, hosszú idő alatt kifejlesztett antiaritmiás szer történeti sarokpontjait foglalja össze e közlemény. A legtöbb szer ma már nem használható: az idő folyamán, elsősorban nagy randomizált vizsgálatokra alapozva, illetve kardiovaszkuláris, proaritmogén és nem szív-ér rendszeri mellékhatások miatt kiszelektálódtak. A gyógyszeres kezelésben elsősorban a bétareceptor-blokkolók, az amiodaron használható széleskörűen, mind szupraventrikuláris, mind kamrai tachyaritmiák akut kezelésében az intenzív osztályon.

Bevezetés A szívritmuszavarok megfelelő kezelése nagy jelentőséggel bír mind a populációs gyakorisága, mind a morbiditás és mortalitás-növelő hatása miatt. Az aritmiák kezelési lehetőségei egyrészt invazív, nonfarmakológiai eljárások katéteres abláció, pacemaker, implantálható kardioverter defibrillátor beültetésmásrészt nem invazív, gyógyszeres kezelési stratégiák. A ritmuszavarok gyakorisága és a potenciálisan súlyos kimenetel is indokolja az alapvetően újra szerény lehetőségekkel rendelkező gyógyszeres terápia fejlesztését.

Az eddigi kevés, igazán pozitív eredmény hátterében az aritmiák kezelésére használt gyógyszerek alkalmazhatósága áll. Szívritmuszavarok az intenzív osztályon Az intenzív osztályokon, magas szintű őrzőkben kezelt betegek kis része alapvetően maga a ritmuszavar miatt kerül akut kezelésre, jelentősebb részük azonban az intenzív kezelést indokoló alapbetegség miatt áll kezelés alatt, és a potenciális aritmia már szekunder módon alakulhat ki.

Az aritmiák gyakoriak az átlagpopulációban és a kritikus állapotú betegeknél. Az SVT bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg oka az intenzív osztályos felvételnek, de gyakran már a felvétel első 2 napján kialakul. A kritikus állapotú — elsősorban szeptikus és légzési elégtelen — betegek esetén kialakuló SVT igazoltan magasabb mortalitással hozható összefüggésbe.

E betegeknél az SVT kialakulását potencírozó faktor az éltes kor, ismert, igazolt szívbetegség, diasztolés szívelégtelenség emelkedett pulmonalis artériás éknyomással.

Magnéziumot tartalmazó vitaminok.

Az aritmiák kiváltó oka a nem megfelelő miokardiális oxigénigény-ellátás egyensúly, alacsony vérnyomás, perctérfogat és következményes perifériás oxigénellátás, valamint a célszervek károsodásából adódó gázcsere-defektus, illetve oliguria és elektrolit­zavar, veseelégtelenség, májbetegség, már ismert korábbi ritmuszavar vagy aritmia szubsztrát 1.

A légzési elégtelenség mellett emelkedő széndioxid kamrai extraszisztolékat generálhat. Hypoxaemia előbb adrenerg hatáson keresztül tachycardizál, majd a progresszív hipoxia bradycardizál, akár aszisztóliát is okozhat.

Keringéstámogató gyógyszerek közül a pozitív inotróp ágensek tachycardizálnak, illetve proaritmiás hatásuk is lehet, elsősorban AFib-t okozhatnak. Ugyancsak nehézséget jelent, hogy számos, az alapbetegségből adódó faktor emeli a szimpatikotóniát, reflex-tachycardiát okozva, például infekcióhoz társuló láz, vazodilatáció, vérzéshez társuló hypovolaemia, fájdalom, vagy éppen az intenzív osztályos környezet és beavatkozások pl.

Általános megállapítás, hogy a hypokalaemia mind pitvari, mind kamrai aritmiát okozhat, bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg együtt elsősorban kamrai ritmuszavart generálhat 1.

Az irodalomban megoszlanak a vélemények a kritikus állapotú betegek szinte kötelezően megjelenő elek­trolit-zavaraival kapcsolatban: noha sok közlés szerint az alacsonyabb szérum magnézium- és káliumszintek nem prediktorai az SVT kialakulásának, magas vérnyomás chili a gyakorlatban mindig az élettani normálszint elérése a cél.

Különösen érdemes erre törekedni azon idős szívbetegeknél, akiknél az esetlegesen szükséges katekolamin-támogatás miatt igen magas az AFib incidenciája. Azon betegek, akik súlyos szívbetegségben szenvednek és laktát-acidózisuk is kialakul, magasabb kockázatúak aritmia kialakulása szempontjából, mert a súlyos acidózis csökkenti a myocardium aritmia-küszöbét 2.

Lassú pulzus: miért veszélyes?

Bradycardiát okozhat a paraszimpatikus tónus fokozódása szemészeti, hasűri beavatkozások kapcsán, hasűri nyomás fokozódásával, fájdalommal. A bradycardia emelheti a bradydependens szív egészségügyi kvíz uk ritmuszavarok előfordulását, ám előbbi paraszimpatikolitikus és pozitív kronotróp gyógyszerekkel megfelelően kezelhető 2. A leggyakoribb aritmia-típus, amely ellátást és akár kórházi felvételt is igényel. Balkamra-diszfunkció esetén férfiaknál akár 4,5-szeresre, nőknél 5,9-szeresre emelkedik a kockázat, a szívelégtelenségben jellemző bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg falfeszülés és fibrosis okozta elektromos és ioncsatorna-remodelling miatt.

Nem szívsebészeti műtéteknél a perioperatív perfúziózavar, a sebészi és aneszteziológiai beavatkozások miatti endogén és exogén keringő katekolaminok és következményes hypokalaemia, peritonitis, anémia, csípős paprika magas vérnyomás fertőzés, cerebrovaszkuláris történés, tüdőembólia, bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg vérzés is lehet kiváltó tényező 4—6.

A szívsebészeti betegek aritmia mechanizmusához eb­ben a betegpopulációban a nem szívsebészeti betegek kockázati tényezőihez hozzáadódnak a perikardiális inflammáció vagy effúzió, a pericardium, illetve a myocardium direkt mechanikus inzultusa, a megemelkedett szérum katekolaminszintek, volumen-shift és a posztoperatív vegetatív változások.

További kockázat: korábbi AFib-epizód, magas életkor, posztoperatív bétablokkoló-elvonás. Az aritmogenezisben ugyancsak szerepet kap az aorta zsírképleteinek eltávolítása, amely a vagális innervációt csökkenti 7, 8. Nem növeli azonban a kockázatot a koszorúér-betegség súlyossága, a posztoperatív iszkémia, az aortás cross-clamp vagy az extrakorporális keringés időtartama, illetve a myocardium-védelem módszere.

A fennálló tachyaritmia következménye lehet a hemodinamikai instabilitás, hosszas inotróp kezelés, intraaortikus ballonpumpa-kezelés igénye, antikoagulációs igény és fokozott vérzéskockázat miatti reoperáció igénye.

Akut bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg szindrómában a vezető halálok a VT, illetve VF. A gyógyszeres kezelést meghatározó aritmia-mechanizmusok Az antiaritmiás kezelés alapja az alapbetegség ismerete, az aritmia pontos diagnózisát alátámasztó mechanizmus feltérképezése.

A nem ismert szívbetegséggel bíró betegek de novo aritmiája esetében mindig alapvető a strukturális ok felmérése. Intenzív osztályon a ritmuszavarok kezelésében az általános antiaritmiás elvek követendőek, de előbb vagy párhuzamosan az összes precipitáló faktor korrigálandó, mert ezek fennmaradásával az aritmia-rekurrencia igen magas.

A magas vérnyomás hipertenzió kezelésére Szívinfarktus vagy agyvérzés kockázatának csökkentésére A vesekárosodás kockázatának csökkentésére vagy a vesekárosodás rosszabbodásának késleltetésére függetlenül attól, hogy Ön cukorbetegségben szenved-e vagy sem A szív kezelésére, amikor az nem tud elegendő vért pumpálni a szervezet többi részébe Szívinfarktust miokardiális infarktus követő kezelésre szívelégtelenség esetén. Az angiotenzin-II a szervezetben termelődő anyag, amely az erekben levő receptorokhoz kötődik, ezáltal szűkítve az ereket. Ez a vérnyomás emelkedését eredményezi. A lozartán azonban meggátolja az angiotenzin-II kötődését a receptorokhoz, elernyesztve ezzel az ereket, ami a vérnyomás csökkenését eredményezi. A lozartán lelassítja a veseműködés csökkenését romlását II.

Az aritmiák gyógyszeres kezelésében alapvetően ismerni kell az szívizomsejtek elektrofiziológiai tulajdonságait, amelyek meghatározzák a ciklikus depolarzációt-repolarizációt, azaz az akciós potenciált. A sejtek felszínén található ioncsatorna-fehérje-komplexek határozzák meg az egyes sejtek akciós potenciáljának formáját és időtartamát, amelyek az antiaritmiás gyógyszeres kezelés molekuláris célpontjai.

Az ioncsatornák funkcióját számos faktor képes modulálni: csatornafehérjék genetikai mutációja és expressziója, vegetatív tónus, elektrolit-eltérések és acidózis, akut hipoxia, iszkémia és reperfúzió, miokardiális hegképződés, exogén proaritmiás hatású gyógyszerek és katekolaminok Abnormális automácia az a mechanizmus, amellyel valamilyen patológiás folyamat által részben depolarizált sejtekben impulzus alakul ki.

A kevésbé negatív nyugalmi potenciál a fázis4 depolarizáció normál ionáramait és a pacemaker-potenciált inaktiválja.

Triggerelt akivitáson alapuló abnormális ingerképzés a membránpotenciál oszcillációján alapul, amelyet egy megelőző akciós potenciál vált ki. Előbbi az akciós potenciál Reentry talaján is alakulhat ki ritmuszavar, amelynek alapja 2 eltérő ingerületvezetési sebességű anatómiai szubsztrát, amely egyikén egy extraszisztólia unidirekcionális blokkot, azaz diéta és menü hipertónia esetén vált ki.

A Sicilian Gambit besorolásának megfelelő táblázat az alábbiakban részletezi a mechanizmus szerint javasolt terápiás gyógyszercsoportot 1.

Antiaritmiás gyógyszerek AAD történeti áttekintése Az első antiaritmiás szerként az Andokban őshonos kínafa Cinchona officinalis alkaloidákat tartalmazó kérgét, az ún. Előbb használták általános lázcsillapítóként, majd körül felismerték, hogy a gyógynövény malária kezelésében hatékony.

Wenckebach Einthoven elektrofiziológiai laborjában EKG-regisztrátummal tudta bizonyítani a kinin hatására helyreálló sinusritmust egy betegen, bár többszöri próbálkozás után. Az as években a szívsebészet úttörője, Claude Beck írta le a peri- és posztoperatív aritmiák gyakori megjelenését. Ezt a problémát Frederick R. Mautz vizsgálta kísérleteiben, majd ban publikálta eredményeit.

Tanulmányaiban a nyálkahártyákról gyorsan felszívódó, és ismerten a szívre ható kokain-gyógyszercsaládot választotta. A procain, amely növeli a kamrai szívizomzat excitatorikus ingerküszöbét, megelőzi az esetlegesen kialakuló extraszisztolékat, és Mautz állatkísérleteiben hatékonyabbnak bizonyult, mint a kokain, továbbá kinidinhez hasonló hatását is sikerült igazolni.

Mautz javallotta, hogy ha a szív egy bonyolult műtét során túlzottan aritmiássá válik, intraperikardiális procain injekcióval szüntessék a ritmuszavart. A második világháború után kezdték általánosan alkalmazni a klinikumban a procaint, de a szervezet észteráz enzimei miatti rövid életideje és a központi idegrendszeri mellékhatásai behatárolták a klinikai használhatóságot.

Krónikus aritmiakezelésre nem használható, mivel növeli az SLE-like szindróma kialakulásának kockázatát és idegrendszeri mellékhatása ugyancsak gyakori 22— Löfgren, a Stockholmi Egyetemen tanító fiatal svéd kémikus ban fedezte fel az általa xylocainnak nevezett új lokális anesztetikumot, amely től lidocain néven került gyártásba és azóta tartó mindennapos orvosi felhasználásba.

Később kiderült a hatóanyagról, hogy intravénásan beadva antiaritmiás hatással bír. Később számos, különösen szívsebészeti esetekben demonstrálták a lidocain hatékonyságát kamrai bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg. Flensted-Jensen és Sandøe vizsgálata sze­rint a lidocain nagy hatékonysággal használható kamrai extraszisztolék és DC-sokkal kombinálva VT-k esetében is Később azonban kiderült, hogy hiába bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg a VT-s epizódokat a lidocain, növelheti az összmortalitást infarktus következtében kialakuló VT esetén.

Mindennapos használata visszaszorult az amiodaron intravénás hatását mutató kísérletek megjelenését követően. A lidocain májban történő metabolizmusa korlátozza annak orális alkalmazását. Az addig ismert antiaritmiás szerek mellékhatásai miatt a kutatók újabb, az 5-ös típusú nátriumcsatornán ható antiaritmiás szereket kísérleteztek ki, bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg sorra jelentek meg a hidegháború alatt.

Az egyre növekvő számú antiaritmikum első rendszerezését Singh és Vaughan Williams dolgozták bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg elektrofiziológiai tulajdonságaik alapján, négy különböző — ezen belül I. Néhány új és nagyon hatékony nátriumcsatorna-blokkoló gyógyszer, úgymint encainid és flecainid felfedezésével Harrison és munkatársai egy harmadik alcsoportot, az I. C osztályt adta hozzá a rendszerezéshez Az antiaritmiás szerek utolsó csoportja ezen klasszifikációs séma szerint a IV.

A fenitoin egy neurológiában használt görcsoldó, amely I. B osztályra jellemző antiaritmiás hatással is bír, emiatt potenciális lehetőségként jön szóba tartós kamrai aritmiák kezelésénél, amikor más szerek ellenjavallottak vagy nem elérhetőek 29, A vegyület első leírása ban történt, Biltz benzilt használva szintetizálta a fenitoint.

Dox és Thomas, két kémikus hipnotikus szerek kikísérletezése közben létrehozta a fenitoint, mint a barbiturátsav egyik fenilezett derivátumát.

Megállapították, hogy a fenitoinnak nincsen hipnotikus hatása, éppen ezért évekig nem foglalkoztak vele.

Később a tudomány fejlődésével kiderült, hogy egy potens antiepileptikumnak nem kell hipnotikus hatással bírnia, így Putnam végigpróbálta az összes olyan ismert vegyületet, ami szerkezetében hasonlít a fenobarbitálhoz, ismét eljutva a fenitoinhoz.

Klinikai hatékonysága ben bizonyossá vált, azonban ig nem jelent meg publikációban az eredmény. A fenitoin antiaritmiás hatását a szívizomsejtek és a Purkinje-rostok membránján a nátrium-csatornákon keresztül fejti ki. Csökkenti a depolarizáció maximális sebességét, növeli az effektív refrakter periódust. Elsősorban az iszkémiás kamrai myocardium ektópiás aktivitását tudja csökkenteni. A Vaughan-Williams szerint I. C osztályba sorolható mo­ricizin-hidroklorid ben a Szovjetúnióban lett először szintetizálva és továbbiakban használva, majd ben, a hidegháború lezárulásával az Egyesült Államokban is klinikai kivizsgálás alá került, ami alapján jóváhagyták, mint életet veszélyeztető kamrai aritmiák kezelésére használható gyógyszert.

NITROMINT 8 mg/g szájnyálkahártyán alkalmazott spray 10 g

A hatóanyag kémiailag nem függ össze semmilyen manapság használatban levő antiaritmiás szer szerkezetével, fenotiazin származék, azonban nem vált ki dopamin-antagonista aktivitást, viselkedési és autonóm idegrendszeri hatást. Az antiaritmiás hatás kiváltásához szükséges dózis számos és változatos mellékhatással jár. A CAST-study rámutatott arra, hogy hiába nyomja el a szer a tünetmentes kamrai befogott ütéseket, nem javítja szignifikánsan a vizsgált betegcsoport mortalitását, így a moricizinnel végzett vizsgálatot idejekorán megszakították.

Ez a mérföldkő vizsgálat mutatott rá arra, hogy az antiaritmiás gyógyszerek esetében is mennyire fontos mérlegelni a kezelés előnyös hatásait, valamint annak kockázatait. A szert ben proaritmiás hatása és financiális okok miatt kivonták a forgalomból A bradycardia és magas vérnyomás egyidejűleg ben mutatták be az Egyesült Álla­mokban.

A disopyramid csökkenti a szív automáciáját, növeli a refrakter periódust és lassítja az ingervezetést. Mellékhatása a myokardium deprimáló, kontraktilitás-csökkentő és növeli a fizikai aktivitást magas vérnyomás esetén hatás, ezért szívelégtelenségben használata ellenjavallt.

A szer kiválóan alkalmazható speciális esetekben hipertrófiás cardio­myopathiához kapcsolódó tachyaritmiákban, de paroxizmális AFib-ban is.